腰腿痛病

（一）診斷要點。

1．銀質針治療的腰腿痛病癥主要是椎管外軟組織損害性病變所致的腰痛、腰骶痛、腰臀痛或臀腿痛，或表現為下肢典型的“坐骨神經痛”。軟組織損害腰骶臀腿痛的發病機制存在兩個主要環節。一是軟組織急性損傷后遺的或慢性勞損引起的疼痛，此為原發因素，其好發部位多為肌肉與筋膜在骨骼上的附著處，形成有規律的、具有無菌性炎癥病理變化的壓痛點群。二是由疼痛引起持續的肌痙攣和肌攣縮。疼痛與肌痙攣互為因果，產生正反饋效應，使原有的炎癥反應向著炎癥粘連變性攣縮等病理過程發展，成為嚴重的腰腿痛病。這些病變組織受到體內感染、過度勞累、輕微外傷、不良姿勢或風寒濕等內外因素的誘導，可以引發疼痛。

2．軟組織損害性腰腿痛病可分為椎管內、椎管外和椎管內外混合型三種類型的診斷。區分腰椎管內外軟組織損害性病變在臨床上十分重要，兩者治療原則與方法有明顯的不同。單純性腰椎管內病變如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥累及神經根者，會出現主訴嚴重的腰骶痛或腰臀痛，且疼痛向股后側傳射，有時出現小腿后側或后外側酸麻痛或足部足趾的麻刺感，僅有少數患者表現典型的下肢放散痛（稱為“根性痛”）。而單純性腰臀部軟組損害疼痛均局限于病變區，即可以引發不典型的下肢牽涉痛，還可以引發典型的下肢放射痛，，即放射性坐骨神經痛，其發生率超過腰椎管內病變。但要較嚴格地區分腰椎管內外病變，還須行“腰脊柱三項試驗”，即采用脊柱側彎試驗，胸腹墊枕試驗和脛神經按壓試驗。三項試驗的共同陽性體征屬于椎管內軟組織損害性病變（神經根受累）的特異性體征。“三項試驗”陰性，臨床有放射性下肢痛、腓總神經按壓試驗陽性和規律性壓痛點均是椎管外軟組織損害性腰腿痛固有的征象和體征。若具備上述征象和體征而“三項試驗”檢查陽性者，則應該診斷為腰椎管內外混合型軟組織損害性腰腿痛，這種情況在腰椎間盤突出癥中占有較高的發生率。

３．腰臀部或合并髖前側部規律性壓痛點

（1）腰部：骶棘肌在髂后上棘內側緣與髂嵴后1/3處、L₃-S₁棘突旁椎板處、骶骨背面附著處，腰方肌及腰背筋膜在髂嵴前中2/3處、L_2-4橫突末端、第十二肋下緣附著處。（2）臀部：髂骨翼臀中小肌肌起附著處，坐骨大孔內上緣與股骨轉子間窩臀中小肌肌止附著處，臀大肌肌起在髂后下棘與骶髂關節外緣附著處，髂脛束在髂骨翼前部起始段，股方肌在坐骨結節外上部附著處，梨狀肌在股骨大粗隆尖部附著處。（3）髖前部：股內收肌群在恥骨上支、下支肌附著處，髂腰肌在股骨小粗隆肌附著處，闊筋膜張肌及髂筋束在髂前上棘外下處側附著處。

（二）操作方法：患者取俯臥位（腰部），側臥位（臀部）或仰臥位（髖前側部）

1．腰部：髂后上棘內側緣與髂嵴后1/3肌附著處沿骨盆髂嵴緣弧形布針兩行，針距為1.0~1.5cm，每行約為6-8枚針即可。腰椎3-骶椎2棘突旁椎板處，及骶骨背面沿棘突旁1.0~2.0cm直線布針兩行，針距為1.0~1.5cm，每行約為5-6枚垂直進針。腰椎2-4橫突處每處布針兩枚，橫向斜刺至橫突背面及末端。

2．臀部：根據病損治療需要，于上述各壓痛部位布針。臀中小肌、髂脛束髂骨翼附著處（12枚）分三行直刺達骨膜。坐骨大孔內上緣（8枚）分二行向前上斜刺達骨膜。股骨轉子間窩（8枚）分二行向前下斜刺達關節囊。髂后下棘與骶髂關節外緣（8枚）分二行內前方斜刺達骨膜。坐骨結節上部（6枚）分二行呈弧形直刺達骨膜。大粗隆尖端部（4枚）直刺達骨膜。

3．髖前部：恥骨上支（6枚）恥骨下支（4枚）分二行沿股內收肌走行向內后方斜刺達骨膜。小粗隆（6枚）分二行于腹股溝韌帶中點下3cm外側向后上方斜刺達骨膜。髂前上棘外下沿闊筋膜張肌與髂脛束布針（8枚）直達骨膜。

（三）注意事項                                           

１．腰腿痛患者通常包含腰椎管內病變和椎管外軟組織損害兩個發病因素。銀質針松解術主要針對腰臀部軟組織損害性病變，臨床治療的指征為腰椎管內硬膜囊外與神經根鞘膜外的無菌性炎癥得到緩解或控制，才能取得最佳的效果。

２．治療部位的選擇因人而宜，依據病情輕重、壓痛部位多少而定。腰痛為主者僅選擇腰部各壓痛區進針即可，腰臀痛或腰腿痛患者往往要選擇腰部、臀部甚至還要加髖前部諸壓痛區域，才能消除疼痛。治療順序是腰-臀-髖前。間隔時間為1-2周，因銀質針治療之肌肉在1-2周內處于肌無力狀態，所以不能連續的治療，必須給予所治肌肉恢復正常功能狀態的時間。

３．腰臀部軟組織做銀質針療法后，2-4周之內不能進行腰背肌功能鍛煉。這段時間松解的肌肉處于功能低下狀態需要積聚能量，充分修復。大運動量鍛煉是不適宜的，僅允許漫步或做些床上關節運動。

（四）臨床應用

作者自1992年以來共用銀質針針刺療法治療重癥腰腿痛862例，其中，單純椎管外軟組織性腰腿痛104例，腰椎椎管內外混合型軟組織損害性腰腿痛758例（腰椎間盤突出癥701例，腰椎滑脫癥25例，腰椎間盤突出手術后復發32例）。男性519例，女性343例，病程為半年—14年，平均2.5年。所有病例經理學檢查、X線片、CT掃描或MRI確診后，依據患者腰臀部特定區域壓痛點群選定進針范圍與針數，每個區域僅施行一次治療，每個患者一般需選定2—3個區域。療效評定按疼痛分級與腰髖部功能改善情況作出評估。治療結果治愈顯效率為90.6%，例隨訪1—4年，治愈者復發率為6.5%。本組中有20例經醫用熱像儀測定進針區域熱像圖，局部溫度治療后一周均增加1.14℃。說明銀質針針刺治療確有增加局部血流量的功效，而且能有持久的作用。

三、慢性膝關節痛病（臏下脂肪墊損害）

（一）診斷要點

1．臏下脂肪墊炎性病變（損害）是慢性膝關節痛病中最常見的病損。起病緩慢，初起覺膝部酸痛不適，怕冷發軟，關節欠穩，由間歇性發展為持續性膝前部痛。患者多有下蹲痛、上下階梯痛。重者膝關節不能完全伸直，少數患者可突發膝部腫脹，關節積液而膝部功能障礙，站立和行走困難。病變久者，還可以繼發膝后部脹痛與吊筋感，甚至跟腱痛、足跟底痛而診斷為跟骨滑囊炎、跟骨骨刺痛。

2．壓痛點檢查及臏下脂肪墊擠壓征。病人仰臥，檢查者站立于病人右側。先令病人下肢肌肉放松，檢查者的拇、食指端按住髕骨底部上緣內外側，將髕骨推向遠側足方，使臏間部向前凸出，若髕墊損害嚴重時，此刻即可引出膝部疼痛，這是由于臏下脂肪墊被擠入髕股關節的髁間之故，這謂髕墊擠壓征。然后，檢查者右手拇指掌側朝天，指腹間部針對髕骨下部粗躁面及邊緣，由下向上、由后向前方向適度觸壓或滑動按壓，將引出難忍的劇痛。若與健膝對比按壓，輕重相差甚顯，可判為本病的陽性體征。

3．X線檢查。在作出本病的診斷以前，應先與下列膝部病損相鑒別，如半月板損傷、交叉韌帶損傷、關節內游離體、關節滑膜軟骨瘤病、色素絨毛結節性滑膜炎、類風濕性關節炎、痛風、關節內結核或腫瘤等。上述病損通過X線、化驗檢查可以明確診斷。但常與臏下脂肪墊損害合并存在。所以，X線檢查可見膝關節退行性改變、脛骨平臺密度增高、髁間棘變尖、關節邊緣增生、關節間隙變窄，關節積液者則關節間隙可增大等。

（二）操作方法：

1．仰臥位：膝部后方墊軟枕保持輕度屈曲。從髕骨下緣髕韌帶內外兩側相當于膝眼處布針，每一側成橫向二行，每行2~3枚針，針間距為1cm。針尾呈扇狀刺入髕骨下1/2段髕尖粗糙面，艾球燃一壯后起針。針間刺入髕骨深部粗面，不能有穿透落空感。髕下脂肪墊于髕骨下端內面（粗糙面）附著處同時有關節滑膜皺襞附著，針感特別強烈，針刺前可予以局部阻滯（1%利多卡因6ml）。

2．俯臥位：踝部前方墊軟枕保持輕度屈曲。分別在腓腸肌內、外側頭于股骨內、外髁后側附著處布針，每處分兩行布6~8枚針，針間距為1 cm。皮膚局麻后，直刺到達骨膜附著處。一般在膝前方髕下脂肪墊治療后兩周施行。

（三）注意事項

1．銀質針治療該癥多可收到滿意效果，大多數患者經2次針刺（間隔2-4周）能獲得治愈。只有對銀質針難以治愈的少數頑固病例，由于附著處滑膜病變嚴重或脂肪墊攣縮變性，才采用臏下脂肪墊松解手術。對繼發性髕墊損害則應對原發性髖關節或踝關節周圍軟組織損害進行治療。

2．對膝關節腫脹，關節積液反復發作者，須作膝關節積液抽吸、沖洗及關節內注藥（地塞米松和抗菌素），關節包扎加壓、制動，必要時全身應用抗菌素。待關節腫脹消退后再行銀質針治療。

3．銀質針治療后一般2周內控制下地行走，減少次數與時間，且限于平地行走，不宜上下階梯。2周后如能配合中藥外敷，療效更佳。1個月后進行股四頭肌鍛煉，以增加關節穩定性與遠期療效。

（四）臨床應用

作者采用銀質針治療慢性膝關節痛病136例，共178個（側）膝關節。其中男性59例，女性43例。年齡20-76歲，平均44.9歲。病程為6個月—20年，平均5年。合并病損類型：半月板損傷5例，交叉韌帶損傷1例，關節內游離體1例，滑膜炎（關節積液）13例，骨關節炎41例，大骨關節病2例。臨床征象：上下階梯或半蹲痛136例，需持拐行走15例，膝關節伸屈功能受限或下蹲困難28例。全部病例具有髕墊擠壓痛且壓痛點檢查陽性。

膝關節痛療效評估標準，采用擬訂的4級分類：（1）0級。無膝痛，股四頭肌力5級，膝關節功能在正常范圍，不影響工作與生活；（2）1級，蹲起痛或上下階梯痛，股四頭肌力5級，膝關節活動范圍正常，不影響工作；（3）2級，步行痛，下蹲受限，股四頭肌力4—5級，膝關節活動度受限<10o，需間斷治療；（4）3級，靜止痛，下蹲困難，跛行，關節腫脹，股四頭肌力3—4級，膝關節活動受限>10o,需連續治療和休息。本組治療前1級25例，2級55例，3級22例，治療后為0級67例，1級25例，2級6例，3級3例。優良率為90.2%，隨訪1.5-8年，平均3.2年，遠期療效優良率為88%。